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LAC - LEYRENNE ATHLETIC CLUB

Traversée du Grand-Rieux - 18 septembre 2011

NOM :                                                               Prénom :

Adresse :

Code postal :                    Ville :                                                          Téléphone :

Date de naissance : ……../……../……..            Sexe :    q Masculin

                                                                                       q Féminin

Licencié(e) q Oui q Non      Catégorie :                        Club :

N° de licence :                  Date certificat médical : ……../……../……..

Signature

 

Engagement préalable (8 €) : q    Sur place (10 €) : q

Les chèques seront libellés : "Leyrenne Athlétic Club"

Randonnée 5 €

 

Le coureur non licencié doit fournir un certificat médical de non contre-indication à la course à pied datant de moins d'un an ou sa photocopie certifiée conforme.

Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès des Mutuelles du Mans.

Les licencié(e)s bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence.

Il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.

Les organisateurs se réservent le droit à l'image de cette manifestation

 

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